45歲劉先生,因為突發的中風被送到醫院急診,雖然意識與手腳活動都很幸運地恢復正常,但診斷出有陣發性心房顫動,醫師建議服用降心跳與抗凝血劑藥物.喜愛騎腳踏車的他曾在外院接受兩次心導管電燒消融手術,但還是會發生心跳變快造成心悸.因為擔心再次中風又希望避免長期服用抗凝血劑出血的後遺症,聽說外科手術能根本治療心房顫動,所以預約門診諮詢.
關鍵字：
心房顫動 開心手術 迷宮手術 電燒消融 栓塞中風 心律不整 抗凝血劑
心房顫動分成陣發性(偶而發生,大部分心跳是正常心律)與持續性/慢性(24小時心跳都是不正常的心房顫動)兩種.發生的原因有很多假說,陣發性常見的是局部心房內膜不正常放電 (local ectopic activity)所引起,好發在左心房後壁與肺靜脈入口處.慢性心房顫動常合併心臟本身疾病(如瓣膜病變與心衰竭)造成心房擴大與組織纖維化,正常心臟傳導受阻斷而造成電氣迴路 (macro reentry).另外心臟表面的交感神經節(ganglion plexi)也被認為是誘發心房顫動的原因之一(圖一).
心房顫動引起的臨床症狀因人而異,最主要的影響有3個
1. 心悸: 心跳過速是病患求診最常見的原因
2. 中風: 沒有有效的心房收縮,使左心耳累積血栓而發生
3. 心臟衰竭: 心房顫動使心臟舒張期血流量減少,影響心輸出量而發生
藥物治療,主要兩大類
1. 心律用藥: 有恢復正常心律或降低心跳速率兩種.前者(恢復正常心律)可以增加血流與降低中風機會,但真正成功的比例並不高同時副作用較多,並未獲得明確的療效.單純降低心跳的藥物可以使心悸改善,雖然副作用低但無法有效預防中風與心衰竭症狀
2. 抗凝血劑: 在被診斷有心房顫動後,醫師都會建議服用抗凝血劑來預防中風.傳統抗凝血劑(Warfarin)發生出血機會較高,每次回診還需抽血檢測藥物濃度,新一代的抗凝血劑(NOAC: New Oral Anti Coagulant)因為出血機會較低,不用頻繁抽血檢測濃度,只需要在老年人與腎功能差的病人減低劑量,方便使用而成為現在用藥的主流.醫師會根據過去經驗發展出來的評量表(CHA2DS2-VASc與HAS-BLED)來評估病人發生中風與服用抗凝血劑造成出血的機率來調整藥物
心導管電燒消融(Catheter radiofrequency ablation)
對年輕人,活動量大,不想長期使用抗凝血劑或在服用藥物產生嚴重副作用或耐受性差時, 電燒消融常作為第二個治療的選擇.在電生理學幫忙監測下, 電燒消融可以破壞如圖一不正常的組織放電,同時產生心房內阻隔來讓電氣迴路無法持續.因為是在心臟正常跳動下執行,組織整層(transmural)與連續性(connection)阻斷常無法完全達成,病患可能需要接受好幾次導管治療,同時對慢性心房顫動的成功率較低
傳統開胸迷宮手術(Maze)
傳統迷宮手術其實已經發展超過30年,它的原理就如同大家小時候在玩的紙上迷宮遊戲,只有一條真正的路徑可以通到終點(圖二).手術將心房切開再重新縫合,可以有效分隔與阻斷心房內的迴路,避免心房顫動的發生.但因為這樣將心臟切開再縫合會增加手術時間與出血風險,並沒有獲得大部分外科醫師的採用.現在利用放射消融(radiofrequency)器械與冷凍阻斷(cryoablation)技術,不但降低手術時間與風險,成功率與傳統切開再縫合手術沒有明顯差別,已經是開心手術時需要合併處理心房顫動的標準治療準則.如果你有心房顫動同時因為其他原因需要接受開心手術時,術前諮詢記得與外科醫師討論是否會合併做迷宮手術.
微創迷宮手術
如果只有單獨心房顫動(lone atrial fibrillation),對藥物控制效果不好或接受導管燒融幾次還是復發,傳統外科迷宮手術雖然有很好的結果,大部分病人因為抗拒胸骨切開,還是會選擇繼續藥物治療.近年來發展成熟的微創迷宮手術,利用達文西機器手臂,只要打開肋骨間4公分的傷口,就可以完成心房去顫手術,同時將最容易造成血栓堆積的左心耳縫合,有效預防中風的發生.
心房顫動除了惱人的心悸,還會增加腦中風的機會,無論接受哪一種治療,預防血栓都是最重要的課題.在 65 歲以上的病人合併心血管疾病,建議使用降低心跳速率與新型抗凝血劑,對年輕的患者,藥物治療效果不佳經常發生症狀,心導管電燒消融是可以考慮的替代治療.如果還是失敗,可以考慮微創迷宮手術,除了提昇病人的生活品質,避免中風,還能有效減少病人因心房顫動產生的合併症與改善心衰竭症狀.